A. Les traitements conservateurs pour les désordres pancréatiques

Le traitement des désordres pancréatiques exige une analyse précise.
Des thérapies conservatrices peuvent seulement être employées, si la nature du désordre est connue, si le cancer du pancréas peut être exclu ou la tumeur est inopérable.
Ces thérapies sont un outil postopératoire important. La nutrition joue également un rôle crucial.

Les victimes de désordres pancréatiques devraient manger au moins 6 fois par jour. Ceci s'applique indépendamment de la nature exacte du désordre pancréatique excepté pendant les phases aiguës de la maladie ou juste après la chirurgie, où des mesures spéciales doivent être prises. Il est important que suffisament de calories soient apportées au corps.

Souvent, la perte de poids faussement associé à la maladie peut être expliquée par un apport insuffisant de nourriture. La prise de graisses est habituellement un problème, car les graisses (acides gras) sont normalement les principaux fournisseurs de calories et les personnes souffrant de maladies pancréatiques ne peuvent pas facilement absorber les graisses alimentaires. Des graisses facilement digestible sont exigées et leur prise doit être augmentée progressivement.

Les " Middle-chained triglycerides " (MCT-fats) comme la margarine ou l'huile peuvent être consommées en tant que source additionnelle d'énergie. Ces substances sont salutaires, car elles n'ont pas besoin d'être décomposées par les enzymes digestives. Chaque personne souffrant de problème du pancréas devrait consulter une nutritionniste.


Perte de fonction exocrine du pancréas :
Les phases aiguës répétées de la maladie réduisent le tissu pancréatique sain à tel point que les enzymes digestives peuvent ne plus être produites en quantité suffisante pour digérer la nourriture. Les particules non digérées de nourriture demeurent dans les intestins et causent des ballonements et des diarrhées, ce qui influence la résorption (assimilation par les intestins).
Cette insuffisance peut être compensée par l'utilisation d'enzymes de remplacement traitées et purifiées à partir d'organes animals. Cependant, quelques facteurs importants doivent être considérés:
Les enzymes doivent être prises avec les repas simultanément avec la nourriture. La quantité d'acide gastrique produit doit être limitée grâce à un médicament inhibiteur si l'estomac du patient est entièrement intact. Normalement, l'acide gastrique est neutralisé par le bicarbonate produit par le pancréas. Mais si le pancréas ne peut pas neutraliser l'acidité gastrique, la nourriture restera acides dans les intestins. Les enzymes ne sont pas efficaces dans ces conditions, même lorsqu'elles sont prises sous forme de comprimés. Certains médicaments sont meilleurs que d'autres.

Certaines enzymes peuvent être libérées trop tôt ou trop tard de sorte qu'elles ne sont pas efficaces au moment où cela serait nécessaire dans les intestins. Si les diarrhées persistent, le type de médicament devrait être changé. Un dosage généreux devrait être pris, et seulement une fois que la résorption de nourriture est satisfaisante, le dosage pourra être réduit.
Comme la résorption de graisses n'est pas toujours assurée, le métabolisme de vitamines solubles dans la graisse peut être perturbé (celles-ci, par définition, ont besoin de graisse pour être absorbées par le corps). Une analyse du sang peut établir les valeurs de ces vitamines (A, D, E, K) dans le sang et une injection dans le tissu musculaire peut corriger les insuffisances trouvées pendant l'examen. La prise de vitamines, sous forme de comprimés, est seulement recommandée si la résorption intestinale du patient est efficace. Avec ces mesures, les insuffisances peuvent être traitées avant que de nouveaux désordres potentiels ne surviennent.

Les lésions osseuses telles que l'ostéoporose et l'ostéomalacie ainsi que l'affaiblissement de la vue et les dommages de peau sont des conséquences potentielles des insuffisances en vitamines non traitées.


La perte de la fonction endocrine du pancréas
La chirurgie et l'inflammation réduisent le nombre de cellules productrices d'insuline à un degré où un diabète sucré se peut se développer. Dans beaucoup de cas cette maladie est un signe précoce de production du cancer pancréatique. Les patients du diabète souffrent d'une insuffisance de production d'insuline et le traitement avec un médicament sous forme de comprimé aura des effets seulement à court terme, au mieux. Il est important que les victimes du diabète aient plusieurs petits repas. Le manque des cellules à insuline est de grande importance pour le traitement postopératoire, car la production du glucagon, contre partie de l'insuline, sera également insuffisante, en raison du manque même de cellules à glucagon dans le pancréas.
Si les patients s'injectent de l'insuline et, que pour quelque raison que ce soit, ils ne mangent pas suffisamment, ils courent un risque accru d'insuffisance aiguë de sucre dans le sang (la réaction protectrice du corps, qui sécrète normalement le glucagon dans la circulation sanguine dans ces cas-là, n'a pas lieu à cause du manque de tissu pancréatique).

Pour les patients sans pancréas, les taux de sucre dans le sang seront donc maintenus légèrement plus hauts, particulièrement si on n'observe aucun dommage provenant du diabète.


Les contrôles postopératoires
Les patients qui ont subi une chirurgie du pancréas ou ceux qui souffrent d'une pancréatite chronique devraient être surveillés de façon régulière pour détecter le plus tôt possible les changements de leur état, comme l'apparition d'un diabète, de désordres du métabolisme tels que des insuffisances alimentaire et vitaminiques et/ou de n'importe quel autre malaise personnel.
Les antécédents médicaux et l'état du patient détermineront non seulement la fréquence mais aussi la nécessité d'évaluations approfondies.

Un groupe d'entre-aides a été établi en Suisse pour soutenir les patients qui souffrent du stress postopératoire. Des divisions de cette association (connue sous Schweizer Selbsthilfeorganisation Pankreaserkrankungen SSP) sont dispersées à travers tout le pays.

Recherchez dans votre secteur les organisations similaires qui permettent aux patients à s'aider mutuellement à surmonter le stress postopératoire et à partager leurs expériences communes.



B. De quelles options dispose le chirurgien en opérant le pancréas?

La chirurgie du pancréas peut être exécutée pour une variété de raisons. La nature de la maladie et les symptômes pancréatiques spécifiques suggéreront le procédé chirurgical à adapter.
Habituellement, après avoir consulté le patient, les chirurgiens lui expliqueront leurs intentions. Cependant, pendant la chirurgie réelle, une évaluation différente peut être faite et au besoin, le procédé peut, à ce moment-là, être modifié.
Une solution sur mesure, adaptée au cas individuel du patient, est toujours possible.



1. Drainage chirurgical du pancréas


Ce procédé traitera les sécrétions pancréatiques bloquées au décours de la maladie. Le plus souvent le chirurgien opérera les pseudo-kystes qui se sont formés pendant la maladie (par ex. la pancréatite). Le chirurgien ouvrira ce kyste et le reliera à une anse déviée du petit intestin.

Avec ce procédé, les sécrétions bloquées peuvent être dégagées. Si le conduit pancréatique s'est élargi pendant la pancréatite, le pancréas entier peut être ouvert. La glande ouverte sera alors cousue sur anse déviée du petit intestin. Ce procédé peut soulager la douleur, et peut corriger les écoulements mal dirigés des sécrétions.

Si une tumeur située à la tête du pancréas bloque le duodénum, la nourriture pourrait ne plus passer. Si la tumeur ne peut pas être enlevée totalement, les médecins soulageront au moins la douleur et redonneront au patient la capacité à manger normalement. Ce procédé relie l'estomac à la partie supérieure du petit intestin, ainsi ils peuvent reconstituer le passage de nourriture en déviant le duodénum bloqué. Cette opération est connue sous le nom de gastroenterostomie.


Coupure du passage principal pour soulager le pancréas.


La sécrétion circule à travers la boucle cousue sur l'intestin grêle dans le tube digestif.



Si une tumeur à la tête du pancréas empêche l'écoulement de la bile, une jaunisse (ictère) apparaitra. Un dysfonctionnement du tube digestif et des démangeaisons intenses sont souvent les conséquences de cette condition. En reliant le conduit biliaire au petit intestin, on peut apporter un soulagement. Le procédé est connu sous le nom d'anastomose biliodigestive.



2. La chirurgie de résection du pancréas


Les chirurgiens doivent considérer une variété de procédures chirurgicales en traitant les tumeurs pancréatiques ou inflammation. Les thérapies chirurgicales et postopératoires ne sont pas toujours prédéfinies et seront faites sur mesure et s'adapteront aux besoins du patient.

Le chirurgien tâchera, autant que possible, de toujours préserver le tissu sain. Le maintien d'une marge saine, entre le tissu sain et la tumeur, est crucial. Les pathologistes détermineront cette distance quand ils évalueront le tissu affecté.



2.1 La résection du pancréas gauche
Le chirurgien choisira ce procédé si la queue ou le corps du pancréas est cancéreux ou enflammé. Une partie - variable quant à la taille - de la glande est enlevée. Habituellement, le conduit pancréatique est fermé à la ligne de séparation, et dans certains cas, les chirurgiens relieront le conduit pancréatique à une anse déviée du petit intestin. La rate est en général préservée, mais ce sera parfois impossible, puisque l'approvisionnement de sang est identique pour la queue du pancréas et la rate. Le chirurgien empêchera habituellement des complications postérieures en enlevant également vésicule biliaire.

La fonction postopératoire de pancréas du patient dépendra du volume de tissu pancréatique sain restant. Dans beaucoup de cas, un dysfonctionnement digestif ou un diabète sucré peut être évité. Si la rate doit être enlevée, le nombre de plaquettes sanguines (thrombocytes) s'élevera et ceci accroitra le risque de thrombose postopératoire. De même la susceptibilété aux infections est accrue.



La partie gauche du pancréas, ainsi que la rate, est enlevée avec les tumeurs malignes, parfois aussi bénignes.


La fermeture du moignon pancréatique est techniquement exigeante.



2.2 Résection de la tête du pancréas en préservant le duodénum
Ce procédé est réservé au traitements de la pancréatite chronique. Il limitera la perte de tissu sain et pourra donc protéger les organes plus efficacement. Des dommages, à long terme, sont évités tandis que les résultats sont meilleurs comparés aux procédures utilisées par le passé.

Le chirurgien coupera les raccordements entre la tête du pancréas et le duodénum, un procédé techniquement difficile. Le canal biliaire principal (cholédoque) peut être laissé intact. Le reste du pancréas est alors cousu sur une anse déviéee du petit intestin.
Ce procédé exige beaucoup d'attention , car les sécrétions agressives du pancréas affectent constamment les marges de section, le conduit pancréatique et la couture sur le petit intestin. La vésicule biliaire est enlevée pour empêcher des complications ultérieures. L'estomac et le duodénum ne sont pas affectés par ce procédé.
Les sécrétions pancréatiques restantes sont mélangées dans la section supérieure du petit intestin avec la nourriture et la bile. Ainsi le système digestif du patient fonctionnera normalement. Il est parfois nécessaire de suturer le cholédoque sur une boucle du petit intestin. Ceci sera fait si le cholédoque ne peut pas être séparé du tissu pancréatique enflammé (ce procédé est connu sous le nom d'anastomose biliodigestive).

Le succès de l'opération dépend encore de la réduction ou de perte de la fonction pancréatique. Avec la disparition des douleurs, le patient pourra manger normalement. Après la convalescence du patient, le docteur pourra évaluer le métabolisme restant et décider d'une thérapie spécifique (substitution d'enzymes, thérapie diabétique, suppléments de vitamines).



Élimination partielle de la tête du pancréas. Le duodénum peut être complètement conservé avec cette technique.


La fermeture de la tête du pancréas est recouverte d'une anse intestinale.



2.3 Résection de la tête du pancréas (procédé de Kausch/Whipple)
Ce procédure est exécuté depuis le début du siècle passé. Dès les années 50, grâce au progrès anesthésiologique, le procédé est devenu la thérapie standard pour le cancer de la tête du pancréas.
Aujourd'hui, nous utilisons toujours la même opération, avec toutefois de nombreuses variations. L'opération classique selon Whipple comporte l'enlèvement des 2/3 de l'estomac, de la vésicule biliaire, de la tête du pancréas et du duodénum. Ainsi le chirurgien peut accéder aux canaux lymphatiques, connus sous le nom de noeuds ou ganglions lymphatiques.

Pour des raisons de sécurité, ceux-ci doivent être enlevés et évalués par le pathologiste. C'est ici que les premières petites métastases, évadées de la tumeur pancréatique seront trouvées.

Il est difficile de relier le reste du pancréas à une anse déviée du petit intestin, parce que les sécrétions pancréatiques agressives affecteront les sutures anastomotiques entre l'intestin, le conduit pancréatique et le tissu du pancréas.

Les canaux biliaires doivent être suturés sur une anse déviée du petit intestin, puisque le duodénum a été enlevé.




La procédure classique de Whipple est le changement le plus radical de l'appareil digestif. En plus de la tête du pancréas, le duodénum est complètement enlevé, l'estomac à moitié ainsi que la vésicule biliaire et une partie des voies biliaires.



Tous les organes digestifs restants sont maintenant connectés à l'intestin grêle.





De nos jours, les chirurgiens emploient souvent une variation du procédé de Whipple qui préserve l'estomac. Les médecins se réfèrent à ce procédé comme " résection du pancréas céphalique avec préservation du pylore " selon Traverso (le pylore est le passage de l'estomac au duodénum).

L'étendue de l'opération peut avoir une influence sur les fonctions des organes opérés. La diminution des fonctions pancréatiques avec leurs symptômes associés (manque d'enzymes, diabète sucré et manque d'absorption de vitamines) dépend de la quantité de tissu pancréatique enlevée. Des complications peuvent également émerger, si l'estomac était en partie réséqué (manque de vitamine B12 etc.).

La sténose cicatricielle de l'anastomose biliaire ascentante, avec l'obstruction de l'écoulement biliaire qui s'en suit, peut mener à l'inflammation croissante du conduit biliaire. Un rétrécissement de l'anastomoses gastriques peut mener à une obstruction du passage de la nourriture à la sortie de l'estomac. En utilisant le procédé de préservation du pylore mentionné ci-dessus, le risque est moindre.



Contrairement à la procédure classique Whipple, l'estomac peut être entièrement conservé (dite aussi variante Pylore préservante).


La récupération est facilitée par la conservation complète de l'estomac.



2.4 Résection du duodénum en préservant la tête du pancréas
Ce procédé récemment développé permet au chirurgien de préserver la tête du pancréas en enlevant seulement le duodénum, si la maladie se situe uniquement dans la papille (conduit combiné de sécrétions biliaires et du pancréas) ou le duodénum. Des techniques de suture compliquées doivent être utilisées, car le conduit du pancréas, le canal biliaire et l'estomac doivent être suturés au petit intestin.



2.5 Pancréatectomie totale / résection complète du pancréas
Ce procédé implique l'enlèvement de la glande entière, du duodénum et de la vésicule biliaire.
Les 2/ 3 de l'estomac, la rate sont enlevés avec le pancréas que si cela est nécessaire. Techniquement parlant, il est plus facile de réaliser une pancréatectomie que d'utiliser le procédé classique de Whipple, car il n'y a pas d'anastomose pancréatique.
Toutefois, certains effets secondaires peuvent être considérables. L'opération n'est donc employée qu'en dernier recours, quand il n'est vraiment pas possible de préserver le tissu pancréatique.
La cholédoque doit être relié à une anse déviée du petit intestin.

Dans la phase postopératoire une attention particulière devra être portée sur le métabolisme du patient.
Il est difficile contrôler le diabète découlant de l'intervention puisque l'insuline ainsi que sa contre partie, le glucagon, ne sont plus produits.
En conséquence le patient est exposé à un risque de hypoglycémie (manque de sucre dans le sang) accru.
Des complications non désirées semblables (cf. procédé de Whipple) peuvent également émerger ici, mais elles sont d'un caractère plus sérieux, car les victimes de diabète doivent maintenir une prise constante de nourriture pour éviter une baisse du taux du sucre dans le sang. L'enlèvement de la rate affaiblit la résistance à l'infection du patient et cause souvent une augmentation substantielle du nombre de thrombocytes (plaquettes de sang).
Ainsi, le risque de thrombose est plus élevé.


L'ensemble du pancréas est retiré, ainsi que la rate, 2/3 de l'estomac, le duodénum et la vésicule biliaire.


L'estomac réduit est relié à l'intestin grêle.



2.6 Résection segmentaire du pancréas
Parfois il est possible d'enlever une petite tumeur dans le corps du pancréas sans endommager ou enlever d'autres organes. Ainsi, la tête du pancréas avec le duodénum et la queue du pancréas avec la rate peuvent être préservées. Il peut être difficile de relier les pièces restantes du pancréas aux intestins avec ce procédé.

La tête du pancréas est scellée à l'extrémité et le fluide pancréatique (insuline) coulera alors dans le duodénum, ou le chirurgien reliera une boucle du petit intestin au conduit et au tissu pancréatique. Cette boucle doit également rassembler des sécrétions pancréatiques émanant de la queue du pancréas.

Les insuffisances pancréatiques en enzymes et en insulines ne sont pas des complications habituelles. Il est plus probable que le degré de difficulté technique de ce procédé crée des problèmes. Par conséquent, l'opération devrait seulement être effectuée dans les cliniques spécialisées.



Pour les tumeurs situées au centre, un segment du pancréas peut être retiré. Le risque de diabète est donc minime.


La récupération après une résection segmentaire est souvent difficile.